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2020-01-11 15:01:06

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全讯网足球比分怎么样,在基础医疗领域

医保机构真的有必要存在吗?

奇点:死磕疑点、难点、亮点,做新医疗变革的思想阵地

基层医疗是我国医改工作的重心,但这方面的推进一直很困难。尽管近半年来有关部门连着出台了多份文件,民众依旧无论大病小病都倾向于去大医院,医生们也不愿担任全科医生去基层医院工作。这两方面很难说谁是因谁是果。

反观美国,虽然在医保的支配下,很多人生病会首先去全科医生处就诊,根据病情再决定是否转至专科医生处接受进一步诊疗,但美国的基层医疗仍然问题重重,备受诟病。这其中最主要的两个问题是:全科医生短缺和医保支付方式不合理,当然后者也是造成全科医生短缺的原因之一。不过近年来,美国出现一种新型的基层医疗服务模式dpc,希望用全新的服务方式和支付模式改变基层医疗的顽疾。在介绍dpc之前,我们先来看看困扰美国基层医疗的顽疾。

美国面临着严重的全科医生短缺,主要原因可以概括为:收入低,工作累,还有声誉相对低。根据2015 medscape医生收入报告(medscape physician compensation report 2015),全科医生平均年收入为195,000美元。这个数字初看挺高,但是和专科医生的平均年收入284,000美元一比,低了三成有多。其次,一般说来,全科医生每天需要看几十位病人,工作量比专科医生要高的多。然而家庭医生/全科医生较少有机会获得很高的声誉,成为专家或者明星医生。此外,在美国,选择行医是金钱和时间上的巨大投资(本科4年,医学院4年,住院医训练3年,专科医生训练1~5年)。以上种种原因导致绝大多数医学生毕业后都选择当专科医生。即使是在职的全科医生,也有相当比例的人在谋求要转行。

巴肯医生(frederick m. barken, m.d.)有25年的全科医生执业经验,他在自己的著作《out of practice: fighting for primary care medicine in america》一书详细阐述了美国全科医生的处境。其中有一个故事非常说明问题。一名患有视力模糊和白内障的72岁老年患者来诊所咨询是否需要眼部手术。为了更全面地掌握老人的身体状况,巴肯医生为他做了从头到脚的检查,发现患者存在心杂音。接下来巴肯医生为患者安排了cat扫描和心脏超声检查。复诊时,巴肯医生向患者解释了检查结果,他判断老人存在肌肉疼痛或者颈部关节炎,并指出检查结果显示患者大脑有一些萎缩。而患者认为自己得了老年痴呆症,心情极为沮丧。巴肯医生不得不再次安排复诊,详细地向患者和患者家属解释上述脑萎缩属于正常衰老过程,并非老年痴呆症。最后,巴肯医生为患者安排了去做眼科手术的眼科医生。

加起来,前前后后巴肯医生为这位患者花了两个多小时,而患者的医疗保险认为巴肯医生的诊疗价值多少呢?175美元。对比一下,只需要放射师十分钟的cat扫描,医保付299美元,只需要心脏专科医生十五分钟的心脏超声检查,医保付244美元。

从这个小案例就能看出,虽然全科医生能在日常疾病诊疗、专科诊疗协调,为患者提供详细的指导和咨询方面发挥巨大的价值,(这些服务均有利于改善患者的长期健康,从而降低医疗整体支出)但现行的医保支付体系并不会为这些工作买单。更讽刺的是,在美国现行的医保支付体系下,民众医疗健康状况越糟,医生和医院反而获利越多。一次对患者详细的检查和健康指导往往需要半个小时甚至更长的时间,但在现行医保支付体系下,即使是15分钟的会面,对于绝大多数全科医生和患者来说,都是一种奢侈。对全科医生来说,无论他是花10分钟给患者最简略的诊疗,还是花45分钟给出详细而考虑周到的高质量诊疗,现行医保为之支付的诊疗费都一样:“一次诊疗”。

面对全科医生所处的困境,布利斯医生(garrison bliss, m.d.),一位非常具有创新精神的家庭医生,做出了一个决定:我想专注帮助患者获得健康,而不是听命于保险公司。1997年,他创办了一家专门提供基础医疗的诊所—西雅图医疗合作社(seattle medical associates)。患者按月定额支付费用(40~130美元不等)成为会员,能够不限量地获得所有基础医疗服务(包括全科医生问诊,常规检查,擦伤割伤烫伤等小伤小痛护理,流感等常见疫苗注射,高血压糖尿病等慢性病管理等)。除了上门求诊,患者可以随时用电话,邮件等形式与医生沟通。如果经诊断,会员需要复杂的检查或者手术等超出全科医生诊疗范围的服务,会员会被转至有合作关系的专科医生或者大型医疗机构处接受进一步治疗。

这家小小的合作社得到了当地民众的大力支持,日益发展壮大,现在已经成为拥有六家分院的连锁医疗组织qliance,拥有超过35,000名会员。不仅是个人,很多大型机构,比如排名全球前三的在线旅游公司expedia、 全美排名前三的有线电视和网络运营商comcast和西雅图消防员工会,也选择了qliance。布利斯医生说,由于qliance会员能得到高质量的基础医疗服务和详细及时的各类指导咨询,他们的健康水平提高了,需要专科医生诊疗或者大型检查、复杂手术、急救抢救等的次数也相应减少。所以qliance会员的平均医疗支出能比传统医疗保险公司会员的平均支出低20%以上。由于不用处理繁琐的医疗保险报销工作,qliance的管理成本也比传统的医院或者诊所低的多。布利斯医生说qliance的商业模式只需要会员缴纳很低的月费(几十美元)就可以盈利。在资本市场上qliance也得到了许多投资者的青睐,包括亚马逊ceo贝索斯( jeff bezos)和expedia 联合创始人巴顿(rich barton)。

近年来,美国涌现了一批拥有类似理念的专注于提供基础医疗的新型医疗机构,比如位于波士顿的iora health(戳此处,看奇点糕对iora health 的详细报道)。他们有一个共同的名字,就是我们前文提到的:直接基础医疗组织(dpc:direct primary care) 。虽然这些机构具体运营方式各有特色,但根本理念是相似的:基础医疗服务和专科诊疗服务不同,前者以预防和保健为主,后者以治疗复杂疾病为主,两者应该有不同的商业模式和支付模式。每个人都需要长期的日常基础医疗服务,但专科诊疗服务(包括复杂的检查或者手术等)是应该通过做好基础医疗服务来减少和避免的。在dpc模式下,基础医疗服务由会员直接以月费形式支付,直接略过了医疗保险这个环节。这种模式鼓励医生提供详细而考虑周到的高质量诊疗,与患者多沟通,建立长期且稳定的关系,而不是迫于支付模式求量不求质。

我国现行的医疗支付制度是基于医疗服务和产品的使用量来付费的。检查越高级,手术越复杂,用药越多,医疗保险向医生和医院支付的报酬越高;疑难杂症能获得很高的报酬,而日常保健、疾病预防和慢性病管理的价值却往往被低估。全科医生在美国所面临的收入低,工作累,还有声誉相对低的问题,在我国一样也不少,甚至更严重。此外,我国目前全科医生数量本身就非常有限,且多是短时间集中培训上岗的,因此全科医生后备军严重不足。加之,我国民众的分级诊疗习惯还未建立,这样的情形下,基层医疗变革谈何容易?未来,撬动基层医疗变革的关键,或许既不是民众分级诊疗习惯的建立,也不是用行政力量引导更多的医生去基层工作,而是医疗机构组织形式和支付制度的改革。新型医疗服务机构与其等待医保支付方变革,不如直接面向用户建立收费和服务模式。当下无论是春雨,还是丁香园,都在纷纷开设实体诊所,dpc或许能为这些实体诊所提供可借鉴之处。

作者简介:

罗敏月,美国达特茅斯学院塔克商学院(tuck school of business at dartmouth)mba。现于医疗健康领域服务商ims health波士顿分公司担任咨询顾问。

完全刷新认知,原来慢病管理和社区诊所还可以这么做!

印度排名前十的医疗创业公司都在这篇文章里了!

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